До _________ районного суду м.___________ адреса:_________________________________

Позивач: Особа_1, зареєстрований та проживаю за адресою:_______________________________, тел.___________________________________,

Відповідач: комунальне підприємство по утриманню та експлуатації житлового фонду “Назва”, адреса:_______________________________, тел.:__________________________________

Третя особа: інспекція по контролю за благоустроєм, екологічним та санітарним станом міста __________________, адреса:_______________________________, тел.:_________________________________

Позовна заява

про відшкодування матеріальної та моральної шкоди завданої ушкодженням здоров’я

01.02.2010 р. близько 18:20 год., проходячи тротуаром повз будинку 6 на вул._____________ в м.___________, я підсковзнувся і впав. Це відбулось тому, що тротуар не був розчищений від снігу та льоду, не був оброблений протиожеледними сумішами.

З місця падіння я був госпіталізований та лікарями був встановлений діагноз базоцервікальний перелом правої стегнової кістки зі зміщенням уламків.

09.02.2010р. мені була зроблена операція із вживленням в стегно імплантанту та фіксацією кісток. До 22.02.2010р. я знаходився на стаціонарному лікуванні, а з 23.02.2010р. до 22.05.2010р. знаходився на амбулаторному лікуванні.

Спричинення мені травми пов’язано із неналежним виконанням відповідачами своїх обов’язків із забезпечення належного прибирання снігу на прилеглій до будинку 6 по вул.___________ в м._________ території. Комунальне підприємство по утриманню та експлуатації житлового фонду “_____________” є обслуговуючою організацією будинку 6 по вул.______________ в м._____________ і саме ця організація повинна була прибирати належним чином прилеглу теріторію в зимовий період. Оскільки цього не здійснювалось, це призвело до травмування мене та спричинення матеріальної та моральної шкоди.