До __________ районного суду м.__________ адреса:________________________________

Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Відповідач: Особа_2, проживає за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Позовна заява

про розірвання шлюбу

Я, Особа_1, та відповідач, Особа_2, 17 грудня 2003 року уклали шлюб у відділі реєстрації громадянського стану ________ районного управління юстиції м.________, актовий запис № 189. Після укладення шлюбу я як дружина отримала прізвище ________. Від шлюбу маємо неповнолітню дитину – Особу_3, «__»___________ року народження, яка мешкає зі мною. Внаслідок застосування до мене відповідачем фізичного та психологічного насильства, з 2009 року шлюбних стосунків з ним не підтримую.