До __________ районного суду м.________ адреса:_______________________________

Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:_____________________________, тел.:_________________________________

Відповідач: приватне підприємство «Назва», юридична адреса:_____________, тел.:_________________________________,

Третя особа: Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України в м.________, адреса:____________________, тел.:_________________________________

Позовна заява

про встановлення факту трудового каліцтва

Я був прийнятий на роботу в приватне підприємство «Назва» на посаду підсобного працівника згідно наказу № 11-к від 31.08.2006 року, що підтверджується записом в моїй трудовій книжці.

24.09.2006 року, працюючи на будівництві житлового будинку за адресою:_____________, я виконував заливку підлоги в приміщеннях квартир бетоном. Виготовлення бетону здійснювалось на будівельному майданчику установкою ПУ - 600. Після закінчення заливки підлоги, о 13-00 год., я набирав воду в установку для її промивки. В процесі набору води відбулася відмова водяного лічильника. Не знаючи скільки води знаходиться в ємкості, я вирішив палицею перевірити її рівень. В той момент, коли я вставив палицю в бетонозмішувач, один із працівників увімкнув установку, внаслідок чого моя права рука потрапила під лопасть бетонозмішувача, і в результаті я отримав відкритий перелом зі зміщенням І-ІІ-ІV пальців правої руки, з подальшою ампутацією середнього пальця.

Одразу після нещасного випадку охороною підприємства було викликано швидку допомогу, і я був доставлений до 1-МКЛ м.__________, де знаходився на лікуванні в період з 24.09.2006 року по 08.01.2007 року. Після отримання травми й проходження курсу лікування я вийшов на роботу на теж підприємство, і мені стало відомо, що розслідування факту нещасного випадку на виробництві, що стався зі мною, проведене не було, і передбачений законодавством акт розслідування цього нещасного випадку не складався.