До ___________ районного суду м.________ адреса:________________________________, Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Відповідач: Особа_2, зареєстрований та проживає за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Ціна позову: 14951 гривень 20 копійок

Позовна заява

про стягнення матеріальної та моральної шкоди завданої внаслідок вчинення ДТП

16.11.2009 року біля 17 години 30 хвилин я йшла по правому узбіччю вул.Кравченко в м.___________ з роботи до місця проживання. Відповідач, керуючи автомобілем ВАЗ державний номер ________ рухався з великою швидкістю у стані алкогольного сп’яніння та здійснив наїзд на мене, в результаті чого я отримала тілесні ушкодження у вигляді струсу головного мозку, який відноситься до легкого ступеню тяжкості з короткочасним розладом здоров’я та була доставлена до __________ міської лікарні.

В скоєні ДТП визнано винним відповідача, що підтверджується постановою ________ районного суду м.________ від 10.12.2009 року.

Я перебувала на лікуванні з 16 листопада по 31 грудня 2009 року. На лікування мною були понесені витрати в сумі 4260 гривень 85 копійок. Відповідач добровільно сплатив 1750 гривень.

Відповідно до ст.1187 ЦК України, відповідач несе відповідальність за відшкодування шкоди, завданої джерелом підвищеної небезпеки. Сума, яка підлягає стягненню з відповідача на мою користь в рахунок відшкодування понесених витрат на лікування та з урахуванням сплати Особою_2 1750 гривень становить 2510 гривень 85 копійок.