_________ районний суд м.____________, адреса:_____________________________

Позивач: Особа_1, зареєстрована за адресою:____________________________, тел.:________________________________

Відповідач: Особа_2, проживає за адресою:____________________________, тел.:________________________________

Третя особа: орган опіки та піклування, виконавчий комітет _________ районної у м.___________ ради, адреса:_____________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА

про позбавлення батьківських прав

Я, Особа_1, перебувала у зареєстрованому шлюбі з відповідачем Особою_2 з «__»_________ 2003 року по «__»__________ 2006 року, коли наш шлюб був розірваний рішенням _________ районного суду м.____________.

«__»___________ 2006 року розірвання нашого з відповідачем шлюбу було зареєстровано ______________ відділом державної реєстрації актів цивільного стану ____________ міського управління юстиції _____________ області, що підтверджується свідоцтвом про розірвання шлюбу серія ___ №_________, виданим «__»_________ 2006 року.

«__»___________ 2009 року я зареєструвала шлюб з Особою_3 і мені було присвоєно прізвище чоловіка. що підтверджується свідоцтвом про шлюб серія ____№__________, виданим «__»_________2009 року ____________ відділом реєстрації актів цивільного стану __________ міського управління юстиції ___________ області.

Від шлюбу ми з відповідачем Особою_2 маємо малолітнього сина Особу_4, «__»___________ 2003 року народження, який після розірвання мною шлюбу з його батьком постійно проживає зі мною, знаходиться на моєму утриманні і я займаюся його вихованням.

Ще під час моєї вагітності сином Особа_2 про мене і нашу майбутню дитину не дбав і не турбувався. Після народження сина він ніякої допомоги у веденні домашнього господарства та у догляді за дитиною мені не надавав, ішов з дому в будь-який час, не ставлячи мене до відома про те, куди йде і коли повернеться.

У червні 2005 року чоловік взагалі пішов з дому, залишивши мене з півторарічним сином саму без грошей і засобів для існування.