До ___________ районного суду м._________ адреса:________________________________

Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:______________________________, тел.:___________________________________

Відповідач: Особа_2, проживає за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Третя особа: орган опіки та піклування в особі виконавчого комітету ______________ районної у м.______________ ради, адреса:________________________________, тел.:__________________________________

Позовна заява

про надання права на виїзд за кордон малолітньої дитини без згоди батька

23 серпня 2006 року я перебувала в зареєстрованому шлюбі з відповідачем по справі Особою_2.

Ще до реєстрації шлюбу в результаті фактичних шлюбних стосунків у нас 03.10.2002 року народилася дочка Особа_3, яку відповідач добровільно через органи реєстрації актів цивільного стану записав себе батьком дитини.

Однак подружнє життя між нами не склалося і 04 липня 2008 року шлюб між нами розірвано, про що в Книзі реєстрації розірвань шлюбу відділу РАЦС ______________ районного управління юстиції _____________ області зроблено відповідний актовий запис за №74.

Ще до розірвання шлюбу відповідач по справі Особа_2 покинув сім’ю і став проживати окремо. Впродовж 3-х років він не бере участі в вихованні дитини, не надає матеріальної допомоги на утримання дочки, не спілкується з нею.

В зв’язку з важким матеріальним становищем в сім’ї я змушена була поїхати на заробітки за кордон.

З 2007 року я постійно проживаю в Чеській Республіці в м. Яблонець над Нісою, де працюю в роботодавця «Пекарна Шумава», де маю постійну роботу та місце проживання.