До _______________ районного суду м._____________, адреса:_________________________

Заявник: Особа_1, проживаю за адресою:__________________________, тел.:______________________________

Заінтересовані особи:

Особа_2, проживає за адресою:__________________________,

Орган опіки та піклування, виконавчий комітет ____________ районної у м.______________ ради, адреса:____________________________, тел.:______________________________

Заява

про обмеження цивільної дієздатності фізичної особи

«___»___________19__року я одружився з Особою_2 і проживаю з нею спільно до теперішнього часу за адресою:________________________.

Від шлюбу маємо Особу_3, «__»____________року народження.

Згідно довідки МСЕК №____ від «__»____________року, виданої _________________(назва установи, яка видала довідку), Особа_2 є інвалідом II групи по загальному захворюванню, вона отримує пенсію по інвалідності у розмірі _____ грн. щомісячно.

Впродовж останнього року моя дружина Особа_2 зловживає спиртними напоями, перебуває на обліку у лікаря-нарколога, двічі лікувалася від алкоголізму, що підтверджується довідкою ___________ наркологічного диспансеру №_____ від «__»_________року.