До _________ районного суду м.__________ адреса:________________________________

Заявник: Особа_1, зареєстрований та проживаю за адресою:___________________, тел.:__________________________________

Заінтересована особа: _________________ державна нотаріальна контора, адреса:_______________________________, тел.:_________________________________

Заява

про встановлення факту, що має юридичне значення

14 серпня 1970 року в с.________, __________ району, ___________ області народився я, Особа_1. Моїм батьком був Особа_3, який помер 31 березня 2010 року. Матір’ю батька і моєю бабусею була Особа_2, яка померла 23 грудня 2007 року. В свідоцтві про народження мого батька, Особи_2, ім’я та по-батькові його матері, а моєї бабусі, зазначено як “Поліна Яковна", хоча її ім’я та по-батькові вірним є "Пелагея Яковлівна".

30 березня 2004 року моя бабуся отримала Державний акт на землю серії СМ №__________, в якому невірно було зазначено її ім’я та по-батькові, замість Особа_2 вказано Особа_4.